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Fístula En El Oído

Fístula En El Oído




Fístula En El Oído

Una fístula de perilinfa (PLF). Es una abertura anormal entre el oído medio lleno de aire y el oído interno lleno de líquido (Fístula en el Oído). Puede ocurrir debido a un defecto en una de tres ubicaciones:

  • Ventana redonda
  • Ventana ovalada
  • Cápsula ótica

En la mayoría de los casos. Es una rotura o defecto en una o ambas membranas delgadas entre el oído medio y el interno. Estas membranas se llaman la “ventana oval” y la “ventana redonda”.

Otro lugar posible para una fístula es en el hueso de la oreja (la cápsula ótica). Esta es una rara condición en la que el hueso entre la oreja y el área del cerebro falta o es delgado, lo que causa síntomas muy similares a los de una fístula de ventana redonda u ovalada. Los problemas en la cápsula ótica que pueden causar una fístula de perilinfa incluyen:

  • Síndrome de dehiscencia del canal superior
  • Cholesteatoma
  • Fenestración
  • Fractura de hueso temporal
  • Micro-fisura

Tipos

El tipo más común de fístula de cápsula ótica se encuentra justo encima del canal semicircular superior. Y se denomina síndrome de dehiscencia del canal superior. Cloutier et al. (2008) Aproximadamente el 2% de las personas en la autopsia presentan adelgazamiento de los huesos en esta ubicación. Lo que se cree que los predispone a este síndrome (Carey et al 2000, Cloutier et al 2008, Masaki 2011). Los movimientos oculares anormales en este síndrome se alinean con el canal superior Tavassolie et al. (2012)

Otro tipo de fístula ósea puede ocurrir después de un procedimiento quirúrgico llamado fenestración (anteriormente se hizo para la otosclerosis ; este procedimiento ya no se usa). Esta es una situación menos severa que el fistuale de ventana ovalado o redonda. Ya que el fluido del oído interno generalmente no está en comunicación directa con una cavidad llena de aire, pero hay una membrana que mantiene un sello. Esto puede deberse a dos procesos diferentes. En el primer caso, falta el techo del canal superior. Luego en el segundo, hay una abertura entre el canal semicircular lateral y una cavidad creada artificialmente en el área del seno mastoideo. En cualquiera de estas condiciones, la presión en el oído o los ruidos fuertes pueden causar un fuerte vértigo y saltos en los ojos ( nistagmo ).

Colesteatoma

En el pasado, una afección llamada colesteatoma era una causa frecuente de fístula de la perilinfa, pero esta afección ahora se presenta solo en raras ocasiones debido a la mejora de los tratamientos con antibióticos. Es posible que ocasionalmente haya fístulas asociadas con pequeñas grietas en el hueso entre el oído medio y el interno.

Una condición estrechamente relacionada es el vértigo alternobarico (Bluestone et al 2012). Aquí el mareo se asocia con una diferencia de presión entre las orejas. Esta condición sigue siendo difícil de documentar. Un ejemplo de esto podría ser el vértigo que aparece al volar en un avión sin presión en alguien que podría “hacer estallar” su oreja en un lado, pero no en el otro.

Cualquiera que sea la causa, es una condición muy rara en comparación con la mayoría de las otras causas de mareo y pérdida de audición.



¿Cuáles son los síntomas de una fístula de Perilinfa?

  • Mareo
  • Síntomas de la audición (tinnitus, pérdida de la audición)
  • Sensibilidad a la presión
  • Fenómeno de Tullio (sensibilidad a los ruidos fuertes

Fístula Perilinfa

Los síntomas de la fístula de la perilinfa pueden incluir pérdida de la audición, mareos, vértigo, desequilibrio, intolerancia al movimiento, náuseas y vómitos. Por lo general, los pacientes informan una inestabilidad que aumenta con la actividad y que se alivia con el descanso. Algunas personas experimentan zumbidos o plenitud en los oídos, y muchos notan una pérdida de audición. Estos síntomas son algo inespecíficos y se superponen con otros trastornos del oído interno, especialmente la enfermedad de Ménière.

La sensibilidad a la presión es un síntoma que es común en la fístula. Pero poco común en otros trastornos del oído interno. Los cambios naturales en la presión del aire que ocurren en el oído medio (por ejemplo, cuando sus orejas se abren en un avión). Normalmente no afectan su oído interno. Cuando hay una fístula, los cambios en la presión del oído medio pueden afectar directamente al oído interno, estimulando el equilibrio y / o las estructuras auditivas y causando síntomas típicos. Por lo tanto, algunas personas con fístulas encuentran que sus síntomas empeoran al toser, estornudar o sonarse la nariz. Así como con el esfuerzo y la actividad. Del mismo modo, las personas pueden marearse de forma fiable después del descenso en un avión, debido a las fluctuaciones de presión en la cabina.

Este tipo de síntoma va bajo la rúbrica general de vértigo inducido por Valsalva, y también puede asociarse con otras afecciones médicas en categorías completamente diferentes, por ejemplo, la malformación de Chiari y una afección cardíaca llamada estenosis subaórtica hipertensiva idiopática (IHSS). Existen otras afecciones del oído interno que también pueden causar sensibilidad a la presión, como la enfermedad de Ménière y la vestibulofibrosis.

Otros

Otro síntoma inusual que se puede encontrar en personas con una fístula, particularmente la variante de “dehiscencia del canal superior”, es que el uso de la propia voz o un instrumento musical causará mareos (esto se conoce como el fenómeno de Tullio ). Este síntoma también se puede encontrar en la enfermedad de Meniere y vestibulofibrosis.

En raras ocasiones, las fístulas de la perilinfa pueden dar como resultado episodios recurrentes de meningitis, debido a que el espacio endolinfático se conecta con el sistema nervioso central (Mostafa et al 2005).

¿Qué causa una fistula de Perilinfa?

  • Lesión en la cabeza o cirugía de oreja
  • Trauma por presión
  • Congénito
  • Infección

Traumatismo Craneal

El traumatismo craneal es la causa más común de fístulas, que generalmente implica un golpe directo en el oído. Las fístulas también pueden desarrollarse después de cambios rápidos o profundos en la presión intracraneal o atmosférica, como puede ocurrir con el buceo. La tos fuerte, los estornudos o el esfuerzo como levantar un objeto pesado rara vez pueden causar una fístula. La cirugía de orejas, particularmente la cirugía de estribo, a menudo causa fístula. Algunos pacientes desarrollan síntomas atribuidos a la fístula después de un avión decente. Las fístulas pueden estar presentes desde el nacimiento (generalmente en asociación con la sordera) o pueden ser el resultado de infecciones crónicas del oído llamadas colesteatomas .

Cirugía

Las fístulas también se crean mediante un procedimiento quirúrgico que generalmente se realiza para la otosclerosis (estapedectomía). Una dehiscencia fue el resultado esperado de otro procedimiento quirúrgico para la otosclerosis llamado fenestración. Desde el punto de vista patológico, se han notificado fístulas en partes del hueso de la cápsula ótica distintas de los canales o las áreas de las ventanas. Su significado es controvertido. Las fístulas generalmente están asociadas a algún evento, con mayor frecuencia barotrauma o lesión en la cabeza (Ikezono et al 2009), pero en raras ocasiones las fístulas ocurren espontáneamente (Jackler y Brackmann 2005). Las fístulas pueden aparecer en uno o ambos oídos, pero se cree que las fístulas bilaterales son extremadamente raras.

¿Cómo se diagnostica una fístula de Perilinfa?

Ciertas fístulas raras debido a defectos óseos o tumorales (como la dehiscencia del canal superior) son relativamente fáciles de diagnosticar porque pueden verse en una resonancia magnética  o una tomografía computarizada (TC). Sin embargo, para los demás, existe una considerable controversia sobre cómo hacer el diagnóstico. La enfermedad de Meniere, que es mucho más común que la fístula, puede tener síntomas idénticos, incluida la sensibilidad a la presión. Por esta razón, los diagnósticos de fístulas realizados en pacientes sin barotrauma se cuestionan fácilmente.

Un segundo problema es que en el momento de la cirugía, el diagnóstico se basa completamente en el juicio del cirujano. Y estos juicios han sido variables. En los casos que no son de emergencia, especialmente donde no ha habido barotrauma, creemos que es prudente obtener dos opiniones antes de proceder con los remedios quirúrgicos. Es particularmente probable que un diagnóstico de fístula sea incorrecto en situaciones en las que no existe una causa razonable o cuando se diagnostica una fístula bilateral.

Se recomiendan los siguientes exámenes cuando se sospecha fuertemente de una fístula:

  • Prueba de fístula
  • Prueba de Valsalva
  • Audiometría
  • Electrococleografía
  • TC de hueso temporal, alta resolución
  • Resonancia magnética

Prueba de fístula

Implica hacer un registro sensible de los movimientos de los ojos mientras se presuriza cada conducto auditivo con una pequeña ampolla de goma, casi siempre será necesaria. Una prueba positiva es un buen motivo para la exploración quirúrgica. En las fístulas de ventanas, se produce muy poco nistagmo (saltos de los ojos) y una prueba positiva puede consistir en un leve nistagmo después de la presurización. En la dehiscencia del canal superior, se puede producir un fuerte nistagmo.

Prueba de Valsalva

La presión positiva o Valsalva contra las fosas nasales pellizcadas produce nistagmo de contracción. Con una fase de torsión rápida consistente con la estimulación del oído afectado (en sentido antihorario para el oído derecho, en sentido horario para el oído izquierdo). La presión negativa o Valsalva contra una glotis cerrada pueden producir nistagmo de latido acelerado con la fase de torsión rápida en la dirección opuesta (en el sentido de las agujas del reloj para la oreja derecha, en sentido antihorario para la oreja izquierda). Para aquellos que están familiarizados con BPPV. Las relaciones de vectores entre los componentes verticales y de torsión se invierten de modo que el nistagmo que se mueve hacia arriba se aleja del oído “malo” y hacia abajo, hacia el oído “bueno”. No es infrecuente, sin embargo, que ninguna maniobra produzca nistagmo en absoluto.

Audiometría

La audiometría y un ENG son casi siempre necesarios para establecer el lado de la fístula y excluir otras posibles causas de los síntomas. La audiometría puede mostrar una pérdida auditiva neurosensorial. En pacientes con enfermedad de células falciformes (SCD), la audiometría puede mostrar mejor los puntajes de conducción ósea que el aire (hiperacusia conductiva).

Un “ECOG” o electrococleografía también puede ser de ayuda, aunque solo en raras ocasiones. El papel principal del ECOG es diagnosticar la enfermedad de Ménière , que es una fuente alternativa común de sensibilidad a la presión. ECOG es técnicamente desafiante y puede ser difícil encontrar un laboratorio que lo haga.

Resonancia Magnética

Una resonancia magnética y / o una tomografía computarizada de hueso temporal suele ser útil para excluir otras posibilidades. La TC del hueso temporal es muy precisa para identificar las fístulas del canal (Sequeira et al 2011). Aunque no existe otra forma de identificar las fístulas del canal, y los autores concluyeron que la TC no es un “estándar de oro exclusivo” para el diagnóstico. La TC del hueso temporal se debe hacer con una resolución de al menos 1 mm. Idealmente, los cortes deberían estar en el plano del canal en el que se sospecha una fuga. En esta actualización (9/2012), los protocolos de escaneo TC de hueso temporal para este propósito, especialmente para diagnosticar la dehiscencia del canal superior. No están ampliamente disponibles y es posible que deba dirigirse a uno de los pocos centros especializados del país para realizar esto correctamente.

La resonancia magnética no es la mejor prueba para las fístulas. Porque no muestra el hueso y porque la resolución no es tan buena como la exploración por TC. Sin embargo, la resonancia magnética es la mejor manera de mostrar otros posibles problemas de confusión, como tumores o placas de esclerosis múltiple. Por lo general, recomendamos una MRI antes de considerar la cirugía de fístula.

Fístula Grave

Cuando una fístula es especialmente grave, puede provocar una fuga de líquido cefalorraquídeo, ya que la perilinfa del oído interno es contigua al fluido espinal. Las fugas de LCR son principalmente consecuencia de una lesión en la cabeza o una cirugía (por ejemplo, son bastante comunes después de la cirugía del neuroma acústico ). Hay algunas pruebas de propósito especial para fugas de CSF. Las fugas de LCR pueden documentarse mediante cisternografía con TC con una inyección espinal de un material de contraste. La cabeza se inclina hacia abajo durante tres minutos con el paciente boca abajo. Y se realiza una tomografía computarizada con cortes de alta resolución (espiral), en el plano coronal inmediatamente después del posicionamiento prono, para cubrir el seno frontal a través de la región del seno mastoideo.

Aunque rara vez se encuentra, ya que requiere una fístula muy grande y una tomografía computarizada rápida de la oreja. El aire en el laberinto ( pneumolabyrinth ) es el hallazgo de fístula más convincente. Los derrames del oído medio también pueden sugerir una fístula. Las variantes en la estructura del estribo a veces son una pista de que hay una fístula congénita en el nivel de la ventana oval.

TC

Las fístulas de ventana redonda  generalmente no están acompañadas por anormalidades de la TC. Aunque un derrame parece ser posible en esta situación. Otras anomalías congénitas de la cóclea, el vestíbulo y el acueducto vestibular. También pueden documentarse mediante TC del hueso temporal (Yiin et al 2011). Desafortunadamente, estos procedimientos no son 100% precisos para todos los tipos de fístulas y, en algunos casos, solo la inspección directa del oído interno confirmará o descartará una posible fístula.

Pruebas de investigación para fístulas

Sonido potenciales evocados vestibulocervical evocados, llama la prueba de VEMP (potencial vestibular miogénico evocado). Se han descrito como útil en el diagnóstico del fenómeno de Tullio de dehiscencia del canal superior, (Brantberg y Verrecchia 2009). Los VEMP se parecen a una prueba instrumentada de Tullio; los potenciales son más grandes debido a la sensibilidad al sonido del oído interno (sáculo). La endoscopia es otro método para documentar una fístula sin una operación. La técnica consiste en inyectar un material fluorescente que penetra en la perilinfa y se observarcon un endoscopio (Crane et al 2009). Hay varias dificultades Primero, colocar el tinte en la perilinfa puede ser problemático. Mientras que la perilinfa está relacionada en cierta medida con el LCR, la conexión no es tan abierta en algunas personas como en otras.

Inyección de colorante, como por vía intravenosa, deja abierta la pregunta si el fluido que se ve que emite fluorescencia es suero o perilinfa. La prueba también implica un juicio subjetivo, que ha sido problemático en otros contextos. Este procedimiento no está ampliamente disponible.

Un pequeño ensayo clínico midió el nivel de una proteína específica (beta transferrina) durante la timpanoscopia para detectar fístulas (Michel 2005). Quince pacientes fueron evaluados. Los niveles elevados de beta transferrina fueron muy específicos y moderadamente sensibles en la detección de fístulas de la perilinfa. Se necesitarán ensayos más grandes antes de identificar la verdadera utilidad de esta prueba.

Pruebas cuestionables para fístulas

Hay varias pruebas de fístula que no creemos que sean necesarias o confiables. El test de posturografía de presión es uno: esta prueba implica medir el balanceo postural después de la presurización del oído. Esta prueba nos parece propensa a falsos positivos. La prueba de glicerina también ha sido recomendada para la fístula (Lehrer et al 1980). Nos preocupa que esta prueba diagnostique la enfermedad de Ménière en lugar de la fístula.

¿Cómo se trata una fístula de Perilinfa?

Antes de comenzar, tenga en cuenta que estas recomendaciones no se basan en mucha evidencia. En general, reflejan las conjeturas de los médicos como lo que podría ser bueno o malo. Raramente reflejan evidencia en el sentido de un ensayo controlado.

Según la experiencia en fístulas creadas quirúrgicamente (es decir, cirugía de estribo). Se cree que, en muchos casos, una fístula de ventana se curará sola si la actividad es restringida. En tales casos, se recomienda el reposo estricto en cama durante una semana o más para que la fístula pueda cerrarse. Es habitual esperar seis meses antes de iniciar una reparación quirúrgica. Dado que la función auditiva es razonable y está estable o mejorando. Con respecto a los viajes aéreos, si bien es más seguro evitar por completo el transporte aéreo, en algunos casos puede ser inevitable. En este caso, sugerimos usar un descongestionante nasal por lo menos media hora antes del aterrizaje. Algunos pacientes han indicado que tapones para los oídos son útiles en esta situación también. Ocasionalmente, un tubo de ventilación ayudará.

Los pacientes con una presunta fístula probablemente deberían evitar lo siguiente:

  • Levantarse bruscamente
  • Agacharse
  • Soplo de nariz fuerte
  • Cambios en la presión del aire debido a los viajes aéreos
  • Ascensores de alta velocidad
  • Submarinismo
  • Ruidos fuertes (como su propio canto o un instrumento musical)

Cirugía

Si tiene una fístula de cápsula ótica, si sus síntomas son significativos y no han respondido al enfoque conservador descrito anteriormente, o si tiene una pérdida auditiva progresiva. Es posible que se requiera una reparación quirúrgica de la fístula. Para fístulas de cápsulas óticas que involucran un canal, la cirugía generalmente implica obstrucción del canal.

Para una ventana, la cirugía de fístula consiste en colocar un injerto de tejido blando sobre el defecto de la fístula en la ventana oval y / o redonda. La fístula cápsula ótica no cura, en general, por sí misma. Desafortunadamente, en nuestra opinión, los procedimientos quirúrgicos para las fístulas de ventana no están bien resueltos. Los pacientes a menudo son reintervenidos cuando se decide que el injerto ha fallado. En la mayoría de los casos, la derivación de las vías del saco endolinfático o del líquido cefalorraquídeo (por ejemplo, derivaciones lumbares) no son tratamientos apropiados para las fístulas.

Para las personas con síntomas principalmente inducidos por el vuelo. Después de que las medidas conservadoras han fallado, puede valer la pena considerar un tubo de ventilación.

Un análisis reciente de 160 pacientes tratados quirúrgicamente para fístulas perilinfáticas congénitas encontró que; 90% tenían síntomas mejorados o estables después de la cirugía. Ningún paciente experimentó un empeoramiento de los síntomas debido a la cirugía (Weber et al 2003).

La implantación quirúrgica de una derivación ventriculoperitoneal. Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con síntomas graves que no responden a un tratamiento más conservador. Pero generalmente solo se considera en casos graves y no está disponible de forma rutinaria .

Medicamentos

Para personas con tubos de Eustaquio tapados (como por ejemplo, debido a un resfriado o alergia), descongestionantes, medicamentos para la alergia y tubos de ventilación pueden ser útiles. Los medicamentos en la familia de tranquilizantes menores como diazepam (Valium), klonazepam y lorazepam ayudan a algunas personas. Antivert y phenergan también son medicamentos que algunos encuentran útiles.

¿Cómo podría una fístula de Perilinfa afectar mi vida?

Es posible que necesite modificaciones en sus actividades diarias para que pueda hacer frente a sus mareos. Por ejemplo, es posible que necesite que suba y baje por los pasillos de los supermercados tiende a aumentar sus síntomas.

 Debe tomar precauciones especiales en situaciones donde la visión clara y normal no esté disponible para usted. Por ejemplo, evite tratar de caminar a través de habitaciones y pasillos oscuros; mantenga las luces de noche encendidas en todo momento. No conduzca su automóvil por la noche o durante un clima tormentoso cuando la visibilidad es deficiente.

Asegúrese de que sus pasillos en el hogar estén despejados y libres de obstrucciones. Lo más importante, no se coloque en una situación en la que pueda perder el equilibrio y correr el riesgo de caerse y sufrir lesiones graves; manténgase alejado de sillas, taburetes, escaleras, techos, etc. Si su equilibrio continúa siendo un problema grave. Es posible que deba considerar usar un bastón o una andadera para mayor seguridad.